Longue maladie : comment y faire face au mieux ?

À RETENIR : Qu’est-ce qu’une affection longue durée ?

Une longue maladie, appelée également Affection de Longue Durée (ALD), est évoquée lorsque la durée des soins ou du traitement nécessite une durée supérieure à 6 mois consécutifs. Pour bénéficier des aides destinées aux personnes atteintes d’une ALD, le salarié doit répondre à ces deux conditions :

• Son état de santé justifie un arrêt de travail de longue durée ;
• La Sécurité sociale a donné son accord.

Découvrez ci-après les informations essentielles à connaître en cas de longue maladie !

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Qu’est-ce que l’affection longue durée exonérante ?

L’ALD est exonérante lorsqu’elle est grave et que son caractère chronique exige un traitement de longue durée et particulièrement coûteux.

Quelles sont les 30 affections longue durée ? Une liste d’affections longue durée exonérantes, appelée également « Liste des ALD 30 » a été établie. Les maladies qui y figurent sont concernées par l’exonération. En voici quelques exemples :

• L’accident vasculaire cérébral invalidant ;
• La bilharziose compliquée ;
• Les insuffisances médullaires ;
• L’insuffisance cardiaque grave ;
• La maladie d’Alzheimer ;
• La tuberculose active et la lèpre ;
• La tumeur maligne (cancer).

Certaines ne figurent pas dans cette liste, mais ouvrent tout de même droit à l’exonération si la personne répond aux conditions suivantes :

• Elle souffre d’une forme grave de maladie ou/et en phase d’évolution d’une maladie grave. Autre cas, elle est atteinte de plusieurs affections, ce qui cause un état pathologique invalidant ;
• Son traitement nécessite une durée prévue de plus de 6 mois et coûte particulièrement cher.

Par ailleurs, l’« ALD 32 » est évoquée lors des polypathologies, c’est-à-dire lorsque la personne est atteinte de plusieurs affections à la fois et qu’elles entraînent chez elle un état pathologique invalidant. Comme l’ALD 30 et l’ALD 31, l’ALD 32 doit également exiger des soins continus dont la durée de traitement prévu est supérieure à 6 mois et dont le coût est particulièrement cher.

À titre d’exemple, une femme de 60 ans souffre de polyarthrose accompagnée de troubles de la marche, de tremblements et d’incontinence urinaire. Il s’agit alors d’une polypathologie.

Quelles sont les prises en charge en cas d’ALD exonérante ?

Une personne atteinte d’une ALD exonérante bénéficie d’une prise en charge au maximum remboursable pour les frais liés aux soins et au traitement de sa maladie. Cette couverture est assurée par la Sécurité sociale.

Voici quelques exemples des soins remboursés par la Sécurité sociale :

• Les consultations médicales et les examens divers ;
• Les médicaments ;
• Les transports en commun ou personnels, ou encore les transports médicalisés s’ils sont prescrits par le médecin.

Le salarié bénéficie également d’une exonération du ticket modérateur. En revanche, certains frais restent à sa charge, notamment :

• Les dépassements d’honoraires ;
• Le forfait hospitalier ;
• La participation forfaitaire de 1 €.

Qu’est-ce que l’affection longue durée non exonérante ?

Comme l’ALD exonérante, l’ALD non exonérante est une affection dont le traitement et/ou les soins ont une durée prévue de plus de 6 mois. Sa prise en charge nécessite l’interruption de travail du salarié.

Une personne atteinte d’une ALD non exonérante bénéficie des droits suivants :

• D’un arrêt de travail de plus de 6 mois ;
• D’une prise en charge des soins médicaux aux taux habituels ;
• D’une prise en charge des transports liés aux soins de l’ALD s’ils sont sous prescription médicale.

Quels sont les revenus du salarié pendant la maladie longue durée ?

Pendant l’affection longue durée, le salarié en arrêt maladie peut percevoir les indemnités journalières (IJ) versées par la Sécurité sociale. Pour en bénéficier, il doit répondre aux conditions suivantes :

• Il est affilé à la Sécurité sociale depuis 12 mois ou plus, et a une pièce justificative de cette adhésion ;
• Il présente au moins 600 heures de travail pendant l’année qui a précédé son arrêt de travail.

Comment retrouver son travail après une maladie longue durée ?

Une visite de pré-reprise et une visite de reprise sont organisées avant la fin de l’arrêt de travail. Le médecin du travail rend ensuite un avis d’aptitude ou d’inaptitude du salarié. Pour donner la possibilité au salarié de reprendre son travail et de toucher à nouveau son salaire, le médecin peut également proposer des alternatives, notamment :

• Une reprise de travail à mi-temps thérapeutique, s’il juge que le travail à plein temps est encore fatigant pour le salarié ;
• L’aménagement du travail si le poste ne convient plus aux conditions physiques du salarié ;
• Le reclassement, s’il n’est plus inapte à son poste.

Comment un avocat peut-il vous aider en cas d’affection longue durée ?

Un avocat spécialisé en droit social peut vous assister en cas d’affection longue durée. Pour ce faire, il interviendra comme suit :

• Il vous assistera pendant la demande de reconnaissance de l’ALD et veillera à ce que vous bénéficiiez de la prise en charge de la totalité des soins ;
• Il vous défendra auprès de l’assurance maladie si elle refuse la prise en charge ou si l’étendue de la couverture est insatisfaisante ;
• Il vous accompagnera tout au long de la procédure, que vous optiez pour un recours à l’amiable auprès de l’administration ou que vous optiez pour un recours contentieux devant les tribunaux.
• Il vous informera de vos droits et vous recommandera la meilleure stratégie pour les faire valoir.
• Il vous protègera du licenciement abusif si votre employeur envisage de rompre votre contrat de travail injustement.

Pour conclure, un salarié atteint d’une affection longue durée bénéficie d’une prise en charge des frais liés à ses soins. La Sécurité sociale lui verse également des indemnités journalières en compensation à sa perte de salaire. Pour connaître vos autres droits en cas d’arrêt de travail dû à une longue maladie, contactez nos avocats spécialisés en droit social.

POINTS CLÉS À RETENIR

• Il s’agit d’une affection dont la durée des soins ou du traitement nécessite une durée de 6 mois ou plus.
• Une ALD exonérante est une affection grave dont le caractère chronique demande un traitement long et coûteux.
• En cas d’ALD exonérante, le salarié bénéficie d’une prise en charge des frais de consultations médicales et les examens divers, des médicaments et des transports.
• En cas d’ALD non exonérante, il bénéficie des prises en charge des soins aux taux habituels.
• Pendant l’arrêt de travail, le salarié perçoit les indemnités journalières versées par la Sécurité sociale.
• En cas de litige avec la Sécurité sociale sur un refus de prise en charge ou une couverture insuffisante, un avocat spécialisé en droit social peut vous aider.