Tout savoir sur la convocation par un médecin-conseil

Le médecin-conseil intervient à la demande de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) pour évaluer l’aptitude médicale d’une personne affectée par une maladie professionnelle ou suite à un accident du travail. Cette démarche ne doit pas être confondue avec la contre-visite demandée par l’employeur, qui est effectuée par un médecin contrôleur. Vous avez reçu une convocation du service médical de l’Assurance Maladie ? Si vous avez des questions sur la procédure ou si vous souhaitez contester une décision de la CPAM, un avocat spécialisé en droit du travail peut vous informer sur les recours possibles.

Quel est le rôle d’un médecin-conseil ?

Il existe trois médecins différents dans le monde du travail. Afin de les distinguer, la liste ci-dessous précise le rôle de chacun :

• Le médecin-conseil de la CPAM, qui contrôle la conformité des arrêts maladie en se rendant au domicile d’un salarié, afin de s’assurer que ce dernier peut bénéficier d’une indemnité maladie.
• Le médecin contrôleur, est mandaté par l’employeur pour effectuer une contre-visite médicale chez un salarié absent pour arrêt maladie. Il vérifie qu’un salarié est réellement dans l’incapacité de travailler à cause d’une maladie ou d’un accident de travail ;
• Le médecin du travail, qui est soit salarié par une entreprise, soit rattaché à un service de santé inter-entreprises. Il valide ou non l’aptitude d’un salarié à un poste.

Décryptage par Maître Luc LETHÉ

Dans quelles situations peut-on être convoqué par le médecin-conseil ?

Le médecin-conseil peut convoquer un assuré pour contrôler un arrêt de travail, évaluer les conséquences d’une maladie ou d’un accident ou examiner son droit à certaines prestations.

Convocation après un accident du travail

En tant qu’organisme responsable du versement des indemnités journalières, la CPAM peut contrôler une personne en arrêt à la suite d’un accident du travail.

Ce contrôle présente les caractéristiques suivantes :

• il est réalisé par le médecin-conseil ;
• il peut être organisé quelle que soit la durée de l’arrêt ;
• il permet de vérifier si l’état de santé de l’assuré justifie la poursuite de l’arrêt et le versement des indemnités journalières ;
• il peut également intervenir au moment de la guérison ou de la consolidation afin d’évaluer les éventuelles séquelles.

Depuis décembre 2025, ce contrôle peut aussi être réalisé en visioconférence lorsque cette modalité est adaptée à la situation. Dans ce cas, l’assuré reçoit un courriel et un SMS avec les informations nécessaires pour se connecter, puis un rappel avant le rendez-vous. S’il refuse le télécontrôle ou justifie son absence, un rendez-vous en présentiel lui est proposé.

Convocation pour une maladie professionnelle

Lorsqu’une maladie professionnelle figure dans un tableau et remplit toutes les conditions prévues, la CPAM peut reconnaître directement son origine professionnelle après avoir instruit le dossier.

Le dossier est transmis au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) uniquement dans les cas suivants :

• la maladie figure dans un tableau, mais certaines conditions ne sont pas remplies ;
• la maladie n’apparaît dans aucun tableau et elle a entraîné une incapacité permanente d’au moins 25 %.

Le CRRMP est composé de médecins chargés d’étudier le lien entre la maladie et le travail habituel de l’assuré. Son avis s’impose à la CPAM.

Le médecin-conseil peut également intervenir à la fin du traitement, lorsque l’état de santé de l’assuré est consolidé. Il évalue alors les éventuelles séquelles et propose un taux d’incapacité permanente. Selon ce taux, l’assuré peut bénéficier d’une indemnité en capital ou d’une rente.

Convocation en cas de burn-out

Le burn-out ne figure dans aucun tableau de maladies professionnelles. Il peut néanmoins être reconnu comme étant d’origine professionnelle s’il est essentiellement et directement causé par le travail habituel et s’il entraîne un taux d’incapacité permanente d’au moins 25 %. La CPAM prend sa décision après avoir recueilli l’avis du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).

Convocation en cas de dépression

La dépression n’apparaît dans aucun tableau de maladies professionnelles. Elle peut néanmoins être reconnue comme étant d’origine professionnelle si elle est essentiellement et directement causée par le travail.

Selon l’article L. 461-1 du Code de la sécurité sociale, cette reconnaissance suppose notamment :

• un taux d’incapacité permanente d’au moins 25 % ;
• un lien essentiel et direct entre la dépression et le travail habituel ;
• l’avis du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).

Le médecin-conseil peut convoquer l’assuré pour évaluer son état de santé, examiner les éléments médicaux du dossier et estimer son taux prévisible d’incapacité permanente. L’assuré peut notamment apporter ses comptes rendus médicaux, ses ordonnances ainsi que les documents établis par son médecin traitant ou son psychiatre. Le CRRMP se prononce ensuite sur le lien entre la maladie et le travail.

D’après l’Assurance Maladie, 1 805 affections psychiques ont été reconnues comme maladies professionnelles en 2024, soit une hausse de 9 % en un an. Parmi elles, 73 % étaient des dépressions.

Indépendamment de cette procédure, une personne en arrêt de travail pour dépression peut être convoquée par le médecin-conseil afin de vérifier si son arrêt reste médicalement justifié.

Comment reçoit-on une convocation du service médical de l’Assurance Maladie ?

Vous avez reçu une convocation de la CPAM pour un RDV avec le service médical ? Ce rendez-vous permet au médecin-conseil de faire le point sur votre état de santé et de vérifier si votre arrêt de travail reste médicalement justifié.

Ce RDV avec l’Assurance Maladie peut se dérouler :

• dans les locaux du service médical ;
• par téléphone ;
• en visioconférence.

La convocation précise normalement la date, l’heure et les modalités du rendez-vous. Elle peut être transmise par courrier ou par voie électronique, selon la forme du contrôle organisé. La loi n’impose pas que toutes les convocations soient envoyées par lettre recommandée avec accusé de réception.

Dans le cadre d’un télécontrôle en visioconférence, l’assuré reçoit un courriel contenant les informations nécessaires pour se connecter. Un SMS lui est également envoyé pour annoncer le rendez-vous, puis le lui rappeler. En dehors de cette situation, un SMS peut simplement servir de rappel. En cas de doute sur l’authenticité d’un message, l’assuré peut consulter son compte ameli ou contacter sa CPAM au 36 46.

Un rendez-vous téléphonique avec le service médical est-il obligatoire ?

Le service médical peut organiser un entretien téléphonique afin de recueillir des informations sur :

• l’évolution de l’état de santé de l’assuré ;
• son traitement et son suivi médical ;
• les difficultés qui l’empêchent de reprendre son travail ;
• la durée prévisible de son arrêt.

Cette convocation ne doit pas être ignorée. L’article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale autorise le service médical à contrôler les éléments dont dépend le versement des prestations de l’Assurance Maladie.

Selon l’article L. 315-2 du même code, l’assuré doit se soumettre aux contrôles organisés par le service médical. S’il ne répond pas à la convocation ou ne se présente pas sans motif valable, la CPAM peut suspendre ses indemnités journalières.

L’article L. 114-17-1 prévoit également qu’une absence de réponse à une convocation adressée dans le cadre d’un contrôle peut entraîner un avertissement ou une pénalité.

En cas d’empêchement, l’assuré doit prévenir rapidement la CPAM, expliquer son absence et demander le report du rendez-vous. S’il refuse un télécontrôle en visioconférence ou justifie son absence, un rendez-vous en présentiel doit lui être proposé.

Convocation par un médecin-conseil : comment ça se passe ?

Dans sa mission d’expertise, le médecin-conseil veille à éviter tout conflit d’intérêts, et peut demander l’avis d’un confrère. Le déroulement de l’expertise comprend les étapes listées ci-après :

• En premier lieu, le médecin-conseil vous communique et vous explique quelle est sa mission ;
• Ensuite, il vous donne rendez-vous à son cabinet ;
• Vous avez le droit de demander l’assistance de votre médecin traitant lors du contrôle. Cette assistance sera à vos frais, sauf en cas de prise en charge par une assurance protection juridique ;
• Le moment venu, le médecin-conseil vous accueille à son cabinet et vous interroge dans un langage clair et précis sur les lésions dont vous souffrez et des conséquences qui en découlent ;
• Il adopte un ton neutre et objectif, et doit être attentif à vos arguments ;
• Il procède à un examen clinique.

Après le rendez-vous, le médecin-conseil transmet son avis à la CPAM. Selon la situation, il peut :

• confirmer que l’arrêt reste médicalement justifié ;
• prévoir un nouveau contrôle ;
• estimer que l’état de santé permet une reprise du travail ;
• considérer que l’arrêt ne justifie plus le versement des indemnités journalières.

L’avis du service médical s’impose à la CPAM. Si l’arrêt n’est plus justifié, la caisse informe l’assuré de la suspension de ses indemnités et de sa date d’effet.

Pour résumer, le médecin-conseil exerce un rôle bien distinct de celui du médecin du travail et du médecin contrôleur. La finalité d’une convocation chez le médecin-conseil est de vérifier que le salarié est réellement dans l’incapacité de travailler afin d’éviter toute forme d’abus. Demandez conseil à un spécialiste en droit du travail pour savoir comment entrer en contact avec un médecin-conseil.

FAQ

L’employeur connaît-il les raisons médicales de la décision de la CPAM ?

Non. Le médecin-conseil est soumis au secret médical. L’employeur peut être informé de la suspension des indemnités journalières et de sa date d’effet, mais il n’a pas accès au diagnostic, aux traitements suivis ni aux autres informations médicales de l’assuré.

Comment contester une décision médicale de la CPAM ?

Une décision portant sur une question médicale, comme la date de consolidation, le taux d’incapacité ou la catégorie d’invalidité, doit d’abord être contestée devant la commission médicale de recours amiable (CMRA). L’assuré dispose généralement de deux mois à compter de la notification pour envoyer sa demande par lettre recommandée avec accusé de réception. L’adresse de la commission et les démarches à suivre figurent dans la décision reçue.

Si la contestation concerne une question administrative, comme le calcul ou le versement des indemnités, il faut saisir la commission de recours amiable (CRA). En cas de doute, la notification indique normalement l’organisme compétent. Les différentes procédures sont détaillées sur le site de l’Assurance Maladie.

Un médecin peut-il prescrire un nouvel arrêt après la suspension des indemnités journalières ?

Oui, si l’état de santé du patient le justifie. Toutefois, lorsqu’un nouvel arrêt est prescrit dans les dix jours francs suivant la décision de suspension, le versement des indemnités journalières n’est pas automatique. Selon les articles L. 323-7 et D. 323-4 du Code de la sécurité sociale, il dépend de l’avis du service médical, qui doit se prononcer dans les quatre jours francs suivant la réception du nouvel arrêt.

L’assuré peut-il être examiné pendant son recours devant la CMRA ?

Oui. La commission médicale de recours amiable statue généralement à partir des documents du dossier, mais elle peut décider de convoquer l’assuré pour un nouvel examen. Dans ce cas, il doit être prévenu au moins quinze jours avant la date fixée et peut se faire accompagner par le médecin de son choix.

POINTS CLÉS À RETENIR

• Le médecin-conseil vérifie si l’état de santé de l’assuré justifie son arrêt de travail ou le versement d’une prestation par l’Assurance Maladie.
• Son rôle est différent de celui du médecin contrôleur mandaté par l’employeur et du médecin du travail, seul compétent pour prononcer une aptitude ou une inaptitude.
• La CPAM peut convoquer l’assuré dans ses locaux, par téléphone ou, lorsque la situation s’y prête, en visioconférence.
• L’assuré doit répondre à la convocation ou prévenir rapidement la CPAM en cas d’empêchement afin d’éviter la suspension de ses indemnités.
• Le médecin-conseil peut intervenir après un accident du travail, une maladie professionnelle ou pendant un arrêt lié à une dépression ou à un burn-out.
• La reconnaissance professionnelle d’une dépression ou d’un burn-out suppose notamment un lien essentiel et direct avec le travail et une incapacité permanente d’au moins 25 %.
• Après le contrôle, la CPAM peut maintenir les indemnités, prévoir un nouvel examen ou en suspendre le versement si l’arrêt n’est plus médicalement justifié.
• Une décision défavorable peut être contestée selon les modalités indiquées dans la notification adressée à l’assuré.